పిల్లలలో రాబిస్ యొక్క పోస్ట్-ఎక్స్‌పోజర్ ప్రొఫిలాక్సిస్‌పై నిపుణుల ఏకాభిప్రాయం (2025 ఎడిషన్)

పిల్లలు రేబిస్ ఎక్స్పోజర్ కోసం అధిక-ప్రమాద జనాభాకు చెందినవారు. పిల్లల శారీరక మరియు మానసిక లక్షణాలు అలాగే బలహీనమైన స్వీయ-రక్షణ సామర్థ్యం కారణంగా, వారు తల, ముఖం లేదా శరీరంలోని అనేక ప్రదేశాలపై తీవ్రమైన కాటుకు గురవుతారు, వ్యాధి వచ్చే ప్రమాదం ఎక్కువగా ఉంటుంది. అంతేకాకుండా, పిల్లలలో రాబిస్ కోసం పోస్ట్-ఎక్స్‌పోజర్ ప్రొఫిలాక్సిస్ (PEP) గాయం నిర్వహణలో దాని స్వంత లక్షణాలను కలిగి ఉంటుందిరాబిస్ టీకాలు, మరియు పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్లు. చైనాలో పిల్లలలో రేబిస్ కోసం PEP యొక్క ఆచరణలో అస్థిరమైన జ్ఞానం మరియు ప్రామాణికం కాని నిర్వహణ యొక్క ప్రస్తుత సమస్యలను పరిష్కరించడానికి, చైనీస్ ప్రివెంటివ్ మెడిసిన్ అసోసియేషన్ యొక్క రాబిస్ ప్రివెన్షన్ అండ్ కంట్రోల్ వర్కింగ్ కమిటీ, చైనా మెడికల్ రెస్క్యూ అసోసియేషన్ యొక్క జంతు గాయం చికిత్స విభాగం, మరియు జంతు గాయం మరియు తీవ్రమైన ఇన్ఫెక్షన్ వ్యాధి నివారణ ఇంటిగ్రేటివ్ మెడిసిన్ అసోసియేషన్ సంబంధిత దేశీయ నిపుణులను ఏర్పాటు చేసింది. స్వదేశంలో మరియు విదేశాలలో తాజా పరిశోధన సాక్ష్యం యొక్క సమగ్ర పునరుద్ధరణ మరియు మూల్యాంకనం ఆధారంగా మరియు సంబంధిత నిబంధనలు మరియు మార్గదర్శకాల సూచనతో, చైనాలోని పిల్లలలో రేబిస్ కోసం PEP యొక్క క్లినికల్ అనుభవంతో కలిపి, ఈ ఏకాభిప్రాయం చైనాలోని పిల్లలలో రాబిస్ కోసం PEP నిర్వహణ స్థాయిని సమగ్రంగా మెరుగుపరచడానికి రూపొందించబడింది.

ముందుమాట

రాబిస్ అనేది రాబ్డోవిరిడే కుటుంబానికి చెందిన లైసావైరస్ జాతికి చెందిన వైరస్‌లతో సంక్రమణ వలన సంభవించే జూనోటిక్ అంటు వ్యాధి, ఇది సాధారణంగా రాబిస్ వైరస్ సంక్రమణ వలన సంభవిస్తుంది [1]. రాబిస్ ఎక్కువగా హైడ్రోఫోబియా, ఏరోఫోబియా, ఫారింజియల్ కండరాల దుస్సంకోచం మరియు ప్రగతిశీల పక్షవాతం వంటి నిర్దిష్ట క్లినికల్ వ్యక్తీకరణల ద్వారా వర్గీకరించబడుతుంది. ప్రస్తుతం, సమర్థవంతమైన క్లినికల్ చికిత్సా పద్ధతి లేదు. వ్యాధి అభివృద్ధి చెందిన తర్వాత, కేసు మరణాల రేటు దాదాపు 100% ఉంటుంది, ఇది మానవ జీవితానికి మరియు ఆరోగ్యానికి తీవ్రమైన ముప్పును కలిగిస్తుంది [2]. రాబిస్‌కు గురికావడం అనేది శ్లేష్మ పొరలు లేదా విరిగిన చర్మాన్ని పిచ్చి జంతువు, అనుమానిత క్రూర జంతువు, లేదా ఆరోగ్య స్థితిని గుర్తించలేని అతిధేయ జంతువు, లేదా తెరిచిన గాయాలు లేదా శ్లేష్మ పొరలు నేరుగా రాబిస్ వైరస్ కలిగి ఉన్న లాలాజలం లేదా కణజాలంతో సంబంధాన్ని కలిగి ఉండటాన్ని సూచిస్తుంది [3]. రాబిస్ కోసం పోస్ట్-ఎక్స్‌పోజర్ ప్రొఫిలాక్సిస్ (PEP) అనేది గాయం నిర్వహణ, రాబిస్ టీకా మరియు రాబిస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్ల వాడకంతో సహా ప్రధాన నివారణ మరియు నియంత్రణ చర్య. ప్రామాణిక PEP నిర్వహణ వ్యాధి ఆగమనాన్ని నిరోధించవచ్చు [4].

అంటార్కిటికా మినహా, అన్ని ఖండాలలో రాబిస్ ప్రబలంగా ఉంది. ప్రతి సంవత్సరం దాదాపు 59,000 మంది ప్రజలు రేబిస్‌తో మరణిస్తున్నారని WHO అంచనా వేసింది. ఆసియా మరియు ఆఫ్రికాలో అత్యధిక సంఖ్యలో మరణాలు సంభవించే రాబిస్‌కు అత్యంత స్థానికంగా ఉన్నాయి. ఆసియాలో ఏటా దాదాపు 30,000 రాబిస్ మరణాలు సంభవిస్తున్నాయి, భారతదేశంలో అత్యధిక వ్యాధి భారం ఉంది, ఏటా దాదాపు 20,000 మరణాలు [2, 5]. 2007 నుండి, చైనాలో రేబిస్ నివారణ మరియు నియంత్రణ పని దశలవారీ పురోగతిని సాధించింది, దేశవ్యాప్తంగా వరుసగా 17 సంవత్సరాలు తగ్గుముఖం పట్టినట్లు నివేదించబడింది. అయినప్పటికీ, 2024లో, దేశవ్యాప్తంగా మొత్తం 167 కేసులు నమోదయ్యాయి, 2023తో పోలిస్తే 36.9% పెరుగుదల, ప్రసార డైనమిక్స్ లేదా నివారణ మరియు నియంత్రణ ప్రభావం మారవచ్చని సూచిస్తుంది [6].

రాబిస్-స్థానిక ప్రాంతాలలో, కుక్క కాటు వలన రేబిస్ బహిర్గతం ఎక్కువగా పిల్లలలో సంభవిస్తుంది [7-9]. అదే సమయంలో, పిల్లలు కూడా రాబిస్ కోసం అధిక-సంభవనీయ జనాభా. గణాంకాల ప్రకారం, దాదాపు 40% రాబిస్ కేసులు ఆసియా మరియు ఆఫ్రికాలో 15 సంవత్సరాల కంటే తక్కువ వయస్సు ఉన్న పిల్లలలో సంభవిస్తాయి [10]. 2005 నుండి 2024 వరకు చైనాలో రేబిస్ కేసుల జనాభా లక్షణాలపై ఒక అధ్యయనం ప్రకారం, 6-20 సంవత్సరాల వయస్సు గలవారు 14.9% మంది ఉన్నారు, రెండవ స్థానంలో ఉన్నారు [6]. ప్రస్తుతం చైనాలో పిల్లల కోసం PEP గురించి ప్రత్యేకంగా ఎలాంటి ప్రత్యేక మరియు సమగ్ర మార్గదర్శకం లేదా ప్రమాణం లేనందున, ఈ ఏకాభిప్రాయం యొక్క నిపుణుల బృందం, క్లినికల్ ప్రాక్టీస్‌తో కలిపి స్వదేశంలో మరియు విదేశాలలో ఇప్పటికే ఉన్న సాక్ష్యం-ఆధారిత వైద్య సాక్ష్యం ఆధారంగా, చైనాలోని పిల్లలలో రాబిస్ కోసం శాస్త్రీయ మరియు ప్రామాణిక సిఫార్సులను అందించడానికి PEP యొక్క సంబంధిత కంటెంట్‌పై ఏకాభిప్రాయానికి వచ్చింది.

I. ఏకాభిప్రాయ అభివృద్ధి పద్ధతులు

ఈ ఏకాభిప్రాయం యొక్క అభివృద్ధి బృందంలో అత్యవసర శస్త్రచికిత్స, అంటు వ్యాధి నివారణ మరియు నియంత్రణ మరియు జంతువుల గాయం నిర్ధారణ మరియు చికిత్సతో సహా చైనాలోని సంబంధిత వృత్తిపరమైన రంగాల నుండి ఎంపిక చేయబడిన 132 మంది నిపుణులు ఏకాభిప్రాయ అభివృద్ధిలో పాల్గొనడానికి సిద్ధంగా ఉన్నారు. బృంద సభ్యులలో లీడ్ ఎక్స్‌పర్ట్స్, రైటింగ్ ఎక్స్‌పర్ట్స్, రివ్యూ ఎక్స్‌పర్ట్స్ మరియు వర్కింగ్ సెక్రటరీలు ఉన్నారు.

ప్రధాన నిపుణుల మార్గదర్శకత్వంలో, రచనా నిపుణులు క్రమపద్ధతిలో PEPకి సంబంధించిన లిటరేచర్‌ను స్వదేశంలో మరియు విదేశాలలో ప్రచురించిన పిల్లలలో రాబిస్ కోసం శోధించారు, చైనాలో క్లినికల్ ప్రాక్టీస్ మరియు మెడికల్ ప్రాక్టీషనర్‌లతో ఇంటర్వ్యూలతో కలిపి, చివరకు ఈ ఏకాభిప్రాయం ద్వారా పరిష్కరించబడే క్లినికల్ క్వశ్చన్ సిస్టమ్‌ను ఏర్పాటు చేశారు.

PICO సూత్రం (P: జనాభా/పేషెంట్, I: ఇంటర్వెన్షన్, C: నియంత్రణ/పోలిక, O: ఫలిత సూచికలు) ఆధారంగా క్లినికల్ ప్రశ్నల నిర్మాణాత్మక విశ్లేషణను రైటింగ్ నిపుణులు నిర్వహించారు మరియు క్రమబద్ధమైన సాహిత్యాన్ని తిరిగి పొందడం కోసం ఉచిత పదాలు మరియు విషయ పదాలను సమగ్రంగా ఉపయోగించారు. సాహిత్య డేటాబేస్‌లు శోధించబడ్డాయి: పబ్‌మెడ్, వెబ్ ఆఫ్ సైన్స్, ఎల్సేవియర్ సైన్స్ డైరెక్ట్, స్ప్రింగర్, కోక్రాన్ లైబ్రరీ, EMBASE, BMJ బెస్ట్ ప్రాక్టీస్, CNKI, VIP మరియు వాన్‌ఫాంగ్ డేటా నాలెడ్జ్ సర్వీస్ ప్లాట్‌ఫారమ్. ఆంగ్ల శోధన కీలకపదాలు: పీడియాట్రిక్, పిల్లలు, రాబిస్, పోస్ట్-ఎక్స్‌పోజర్ ప్రొఫిలాక్సిస్, PEP, జంతు కాటు, టీకా. చైనీస్ శోధన కీలకపదాలు: పిల్లలు, రాబిస్, జంతువుల గాయం, ఎక్స్పోజర్ నివారణ, టీకా. తిరిగి పొందే సమయం: డేటాబేస్ స్థాపన నుండి అక్టోబర్ 2025 వరకు. అధికారికంగా ప్రచురించబడిన సంబంధిత నిబంధనలు, మార్గదర్శకాలు, నిపుణుల ఏకాభిప్రాయం, సాక్ష్యం సారాంశాలు, క్రమబద్ధమైన సమీక్షలు మరియు అసలైన అధ్యయనాలు చేర్చబడిన సాహిత్య రకాలు. నిపుణులు సాక్ష్యం పట్టిక సంస్థను పూర్తి చేసిన తర్వాత, సాక్ష్యం గ్రేడింగ్ మరియు సిఫార్సు గ్రేడింగ్ అసెస్‌మెంట్ (టేబుల్ 1) కోసం GRADE (సిఫార్సుల గ్రేడింగ్, అసెస్‌మెంట్, డెవలప్‌మెంట్ మరియు మూల్యాంకనాలు) పద్ధతి ఉపయోగించబడింది. నవంబర్ 15, 2025న, వుహాన్‌లో ఆఫ్‌లైన్ నిపుణుల చర్చా సమావేశం జరిగింది. చైనాలో రోగి ప్రాధాన్యతలు మరియు విలువలు, జోక్యాల యొక్క లాభాలు మరియు నష్టాలు, మెడికల్ యాక్సెస్బిలిటీ, ఈక్విటీ మరియు క్లినికల్ అప్లిబిలిటీ వంటి అంశాలను పరిగణనలోకి తీసుకుని, 14 ప్రాథమిక సిఫార్సులు రూపొందించబడ్డాయి. వర్కింగ్ సెక్రటరీలు సమీక్ష నిపుణులతో ప్రశ్నాపత్రం సర్వేలను నిర్వహించడానికి సవరించిన డెల్ఫీ సూత్రాన్ని అనుసరించారు, ప్రతి సిఫార్సు అంశాన్ని అంశాల వారీగా చర్చించి, సవరించారు. ప్రతి సిఫార్సు ≥90% సమీక్ష నిపుణుల నుండి ఆమోదం పొందినట్లయితే మాత్రమే స్థాపించబడింది.

ఈ ఏకాభిప్రాయం అంతర్జాతీయ అభ్యాస మార్గదర్శకాల నమోదు మరియు పారదర్శకత ప్లాట్‌ఫారమ్‌లో నమోదు సంఖ్య PREPARE-2025CN1504తో నమోదు చేయబడింది.

II. పిల్లలలో రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ యొక్క లక్షణాలు

ప్రవర్తనా జ్ఞాన పరంగా, పిల్లలు సహజంగా ఆసక్తిని కలిగి ఉంటారు, చురుకుగా ఉంటారు మరియు వివిధ జంతువులను సంప్రదించడానికి ఇష్టపడతారు, కానీ జంతువుల భావోద్వేగాలను (భయం, హెచ్చరిక మొదలైనవి) సరిగ్గా అంచనా వేయలేరు మరియు జంతువులను అనుచితంగా ఆటపట్టించలేరు. పిల్లలకు స్వీయ-రక్షణ అవగాహన తక్కువగా ఉంటుంది, ప్రమాదకరమైన పరిస్థితులను సకాలంలో గుర్తించలేరు మరియు స్వీయ-రక్షణ సామర్థ్యాన్ని కలిగి ఉండరు, వారు జంతువుల దాడులకు ఎక్కువ అవకాశం కలిగి ఉంటారు మరియు శరీరంలోని అనేక ప్రదేశాలలో తీవ్రమైన గాయాలను కూడా అనుభవిస్తారు [11-12]. జంతువులచే దాడి చేయబడిన తరువాత, శారీరక గాయాలతో పాటు, పిల్లలు విపరీతమైన మానసిక ఒత్తిడిని కూడా భరించవచ్చు. వారు తిట్టబడుతారనే భయంతో వాస్తవాలను దాచడానికి ఎంచుకోవచ్చు, వారి గాయాల గురించి సంరక్షకులకు తెలియజేయడం మరియు వైద్య సందర్శనలను ఆలస్యం చేయడం [13]. చిన్న పిల్లలకు తగినంత భాషా వ్యక్తీకరణ సామర్థ్యం లేదు మరియు తరచుగా గాయం తర్వాత చాలా ఉద్రిక్త స్థితిలో ఉంటారు, వైద్య సందర్శనల సమయంలో జంతువులచే గాయపడిన ప్రక్రియ, సమయం మరియు జంతువుల పరిస్థితిని ఖచ్చితంగా వివరించలేరు, ఇది ఎక్స్‌పోజర్ స్థాయిని నిర్ధారించడంలో, ప్రమాదాన్ని అంచనా వేయడంలో మరియు నిర్వహణ ప్రణాళికలను నిర్ణయించడంలో వైద్యులకు కొన్ని సవాళ్లను తెస్తుంది. అంతేకాకుండా, చిన్న పిల్లలకు నొప్పిని తట్టుకునే శక్తి తక్కువగా ఉంటుంది. శారీరక పరీక్ష, గాయం నిర్వహణ, టీకాలు వేయడం మరియు పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్ల వాడకం తరచుగా ఏడుపు మరియు తక్కువ సహకారంతో కూడి ఉంటుంది, ఇది తప్పిపోయిన గాయాలు, అసంపూర్తిగా నీటిపారుదల మరియు డీబ్రిడ్మెంట్ మరియు స్థానికంగా రాబిస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్లను ఉపయోగించలేకపోవడం, ప్రత్యేక శ్రద్ధ అవసరం.

ఫిజియాలజీ మరియు సైకాలజీ పరంగా, చిన్న పిల్లలు సాధారణంగా పొట్టిగా ఉంటారు, పెద్ద క్షీరదాలకు సాపేక్షంగా ఎత్తులో దగ్గరగా ఉంటారు. దాడి చేసిన తర్వాత, వారు తల, ముఖం, మెడ, ఎగువ అవయవాలు మరియు ఇతర భాగాలపై సులభంగా కరిచారు లేదా గీతలు పడతారు. కుక్కలు [14-15] కరిచిన పిల్లలలో తల, ముఖం మరియు మెడ అత్యంత సాధారణ కాటుకు గురవుతాయని అధ్యయనాలు చెబుతున్నాయి. తల, ముఖం మరియు మెడ దట్టమైన నరాల పంపిణీని కలిగి ఉంటాయి మరియు కేంద్ర నాడీ వ్యవస్థకు తక్కువ సంపూర్ణ దూరాన్ని కలిగి ఉంటాయి, చిన్న రేబిస్ పొదిగే కాలం మరియు వ్యాధి ప్రారంభమయ్యే ప్రమాదం ఎక్కువగా ఉంటుంది [2]. పిల్లల చర్మం మరియు శ్లేష్మ పొరలు సాపేక్షంగా సున్నితమైనవి, నష్టం, రక్తస్రావం మరియు ఇతర సాపేక్షంగా తీవ్రమైన ఎక్స్పోజర్లకు ఎక్కువ అవకాశం ఉంది. పిల్లలలో జంతువుల గాయాలు మానసిక సమస్యలను కలిగిస్తాయి. కొంతమంది పిల్లలు జంతువుల భయం, ఆందోళన, నిద్ర రుగ్మతలు మొదలైనవాటిని అభివృద్ధి చేస్తారు మరియు తీవ్రమైన సందర్భాల్లో పోస్ట్ ట్రామాటిక్ స్ట్రెస్ డిజార్డర్ (PTSD) కూడా అభివృద్ధి చెందవచ్చు [16]. పిల్లల తల మరియు ముఖం వంటి బహిర్గత భాగాలపై మచ్చలు ఏర్పడిన తర్వాత, అవి మానసిక ఆరోగ్యాన్ని కూడా ప్రభావితం చేస్తాయి. అందువల్ల, రాబిస్ బారిన పడిన పిల్లలకు, మానసిక ఆరోగ్యంపై దృష్టి పెట్టాలి మరియు అవసరమైనప్పుడు మానసిక జోక్యాన్ని నిర్వహించాలి [17].

III. పిల్లలలో రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ ప్రమాద వర్గీకరణ మరియు అంచనా

సిఫార్సు 1: రేబిస్ ఎక్స్పోజర్ ఉన్న పిల్లలకు, రేబిస్ ఎక్స్పోజర్ స్థాయిని నిర్ణయించడానికి గాయం పరిస్థితి, గాయపడిన జంతువుల పరిస్థితి మరియు పిల్లల స్వంత రోగనిరోధక స్థితి ఆధారంగా జాతీయ నిబంధనల ప్రకారం సమగ్ర అంచనాను ఖచ్చితంగా నిర్వహించాలి. (సాక్ష్యం స్థాయి: A, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

రాబిస్‌కు గురికావడం సాధారణంగా రాబిస్ హోస్ట్ జంతువుల నుండి గీతలు మరియు కాటులు, విరిగిన చర్మం లేదా శ్లేష్మ పొరల ద్వారా లాలాజలం మరియు అతిధేయ జంతువుల స్రావాల ద్వారా సంభవిస్తుంది. అరుదైన సందర్భాల్లో, అవయవ మార్పిడి మరియు ఏరోసోల్ పీల్చడం (ప్రయోగశాలలలో అధిక సాంద్రత కలిగిన రాబిస్ వైరస్ కలిగిన ఆపరేటింగ్ మెటీరియల్స్ లేదా రాబిస్ గబ్బిలాలు ఎక్కువగా ఉండే గుహలలో కార్యకలాపాలు వంటివి) కూడా రాబిస్ వైరస్ ఇన్‌ఫెక్షన్‌కు బహిర్గత మార్గాలుగా ఉపయోగపడతాయి [18].

"రాబిస్ ఎక్స్‌పోజర్ ప్రివెన్షన్ అండ్ డిస్పోజల్ వర్క్ స్పెసిఫికేషన్స్ (2023 ఎడిషన్)" నిబంధనల ప్రకారం, రాబిస్ ఎక్స్‌పోజర్ మూడు స్థాయిలుగా విభజించబడింది, వివిధ స్థాయిలకు వేర్వేరు నిర్వహణ చర్యలు తీసుకోబడ్డాయి [3]:

స్థాయి I ఎక్స్పోజర్: జంతువులను సంప్రదించడం లేదా ఆహారం ఇవ్వడం లేదా చెక్కుచెదరకుండా ఉన్న చర్మాన్ని నొక్కడం. లెవెల్ I ఎక్స్‌పోజర్‌ను కలిగి ఉండాలని నిర్ణయించుకున్న వారు వైద్య నిర్వహణ లేకుండా సంప్రదింపు సైట్‌ను శుభ్రం చేయాలి.

స్థాయి II ఎక్స్పోజర్: బేర్ చర్మం తేలికగా కరిచింది, లేదా స్పష్టమైన రక్తస్రావం లేకుండా చిన్న గీతలు/రాపిడి. లెవెల్ II ఎక్స్‌పోజర్‌కు గాయం నిర్వహణ మరియు రాబిస్ టీకా అవసరం. తీవ్రమైన ఇమ్యునో డిఫిషియెన్సీతో లెవెల్ II ఎక్స్పోజర్ లేదా గాయపడిన జంతువు యొక్క ఆరోగ్య స్థితిని నిర్ణయించలేనప్పుడు తల మరియు ముఖంపై లెవెల్ II ఎక్స్పోజర్ కోసం, నిర్వహణ స్థాయి III ఎక్స్పోజర్ ప్రోటోకాల్‌లను అనుసరించాలి.

స్థాయి III ఎక్స్పోజర్: ఒకే లేదా బహుళ చొచ్చుకొనిపోయే చర్మం గాట్లు లేదా గీతలు, లేదా విరిగిన చర్మం నొక్కడం, లేదా లాలాజలం లేదా కణజాలం ద్వారా కలుషితమైన గాయాలు లేదా శ్లేష్మ పొరలు లేదా గబ్బిలాలతో ప్రత్యక్ష సంబంధం. లెవెల్ III ఎక్స్‌పోజర్‌ను కలిగి ఉండాలని నిశ్చయించుకున్న వారు గాయం నిర్వహణ, రాబిస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్ల ఇంజెక్షన్ మరియు రాబిస్ టీకా చేయించుకోవాలి.

"రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ రిస్క్ వర్గీకరణ" అనేది "గాయం వర్గీకరణ"కి సమానం కాదని ప్రత్యేకంగా గమనించాలి. గాయం పరిస్థితులను పరిగణనలోకి తీసుకోవడంతో పాటు, గాయపడిన జంతువు యొక్క లక్షణాలు మరియు బహిర్గతమైన వ్యక్తి యొక్క రోగనిరోధక స్థితిని కూడా పరిగణించాలి [19].

ఇటీవలి సంవత్సరాలలో, కొంతమంది పండితులు తల, ముఖం మరియు మెడపై తీవ్రమైన గాట్లు లేదా శరీరం అంతటా అనేక కాటులు వంటి అత్యంత తీవ్రమైన ఎక్స్‌పోజర్‌ను నిర్వచించాలని ప్రతిపాదించారు, క్లినికల్ వైద్యులు రాబిస్ వైరస్‌ను లెవెల్ IV ఎక్స్‌పోజర్‌గా ప్రసారం చేసే అవకాశం ఉందని నమ్ముతారు. ప్రారంభ రేబిస్ టీకాతో పాటు, మరింత కఠినమైన గాయం నిర్వహణను నిర్వహించాలి మరియు శరీర బరువు ప్రకారం లెక్కించిన పూర్తి-మోతాదు హ్యూమన్ రేబిస్ ఇమ్యునోగ్లోబులిన్ (HRIG) లేదా యాంటీ-రేబిస్ వైరస్ మోనోక్లోనల్ యాంటీబాడీ (RmAb) ఉపయోగించాలి [20]. పిల్లలలో రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ యొక్క లక్షణాల ఆధారంగా, స్థాయి IV ఎక్స్పోజర్ వర్గీకరణ పిల్లలు ఎక్కువగా ఉండే తీవ్రమైన రాబిస్ PEPకి సానుకూల ఆచరణాత్మక ప్రాముఖ్యతను కలిగి ఉంది.

సిఫార్సు 2: రాబిస్ బారిన పడిన పిల్లలకు, వైద్య చరిత్రను సేకరిస్తున్నప్పుడు, పిల్లవాడిని అడగడంతో పాటు, తోడుగా ఉన్న పెద్దలను కూడా అడగాలి. తప్పిపోయిన గాయాలను నివారించడానికి సమగ్ర మరియు వివరణాత్మక శారీరక పరీక్ష కోసం పిల్లల శరీరాన్ని పూర్తిగా బహిర్గతం చేయాలి. (సాక్ష్యం స్థాయి: B, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

పిల్లల కోసం రాబిస్ ప్రమాద వర్గీకరణ మరియు అంచనాను నిర్వహించేటప్పుడు పెద్దల నుండి పిల్లలలో రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ను వేరు చేసే ముఖ్యమైన లక్షణాలను గమనించాలి:

① వైద్య చరిత్రను సేకరించేటప్పుడు, పిల్లవాడిని అడగడంతో పాటు, వైద్యులు గాయం ప్రక్రియ (జంతువుల దాడికి కారణమయ్యే ట్రిగ్గర్, ఇది చురుకైన దాడి కాదా, ఎక్కువ మంది వ్యక్తులు గాయపడ్డారా, మొదలైనవి) మరియు గాయపడిన జంతువుల పరిస్థితి (జంతు జాతులు, ఇది పర్యవేక్షించబడిందా, పశువైద్యంతో టీకాలు వేసిందా లేదా అనే దాని గురించి కూడా వివరంగా అడగాలి.రాబిస్ టీకా, ఆరోగ్య స్థితి, మొదలైనవి). అదే సమయంలో, వారు పిల్లల రాబిస్ టీకా చరిత్ర, టెటానస్ వ్యాక్సినేషన్ చరిత్ర మరియు అంతర్లీన వ్యాధుల చరిత్ర గురించి వివరంగా వారితో పాటు వచ్చే పెద్దలను కూడా అడగాలి.

② తప్పిన గాయాలను నివారించడానికి, వివరణాత్మక శారీరక పరీక్ష కోసం పిల్లల శరీరాన్ని పూర్తిగా బహిర్గతం చేయాలని సిఫార్సు చేయబడింది. ప్రధాన పరీక్ష ప్రాంతాలలో జుట్టుతో కప్పబడిన ప్రాంతాలు, చెవుల వెనుక, వేళ్లు మరియు కాలి వేళ్ల మధ్య, పెరినియల్ ప్రాంతం మరియు ఇతర సులభంగా తప్పిపోయిన ప్రాంతాలు ఉన్నాయి.

③ గబ్బిలాల ప్రమాదం గురించి పిల్లలకు అవగాహన లేకపోవడం వల్ల, వారు పెద్దల కంటే గబ్బిలాలను ఎక్కువగా సంప్రదిస్తారు మరియు గబ్బిలాల గీతలు మరియు గాట్లు గుర్తించడానికి చాలా చిన్నవిగా ఉండవచ్చు [21-23]. అందువల్ల, గబ్బిలాలతో ప్రత్యక్ష సంబంధం ఉన్న పిల్లలు చాలా అప్రమత్తంగా ఉండాలి. కాంటాక్ట్ సైట్‌లో స్పష్టమైన చర్మం లేదా శ్లేష్మ పొర నష్టం కనిపించకపోయినా, WHO మరియు US CDC రెండూ లెవల్ III ఎక్స్‌పోజర్ [2, 24] ప్రకారం నిర్వహణను సిఫార్సు చేస్తాయి.

IV. పిల్లలలో రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ కోసం గాయాల నిర్వహణ సూత్రాలు

సిఫార్సు 3: పిల్లలలో రాబిస్ బహిర్గతం నుండి లోతైన మరియు పెద్ద గాయాలకు, నీటిపారుదల కోసం ప్రొఫెషనల్ నీటిపారుదల పరికరాలను ఉపయోగించమని సిఫార్సు చేయబడింది మరియు నీటిపారుదలకి ముందు స్థానిక అనస్థీషియా చేయాలి. తల మరియు ముఖంపై లోతైన మరియు పెద్ద గాయాలకు లేదా శరీరం అంతటా అనేక గాయాలకు, పరిస్థితులు అనుమతిస్తే ఆపరేటింగ్ గదిలో సాధారణ అనస్థీషియా కింద నీటిపారుదల చేయవచ్చు. (సాక్ష్యం స్థాయి: A, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

కుక్క మరియు పిల్లి కాటు అనేది జంతువులకు సంబంధించిన సాధారణ రకాల గాయాలు, కుక్క కాటు 85%-90% మరియు పిల్లి కాటు 5%-10% వరకు ఉంటాయి, ఇది పిల్లలలో రేబిస్ బహిర్గతం కావడానికి ప్రధాన కారణం [25-26]. తీవ్రమైన కుక్క కాటు గాయాలు సాధారణంగా సంక్లిష్టంగా ఉంటాయి, ఎక్కువగా చీలిక, పంక్చర్ మరియు క్రష్ వంటి మిశ్రమ గాయాలను చూపుతాయి. కొన్ని గాయాలు ఉపరితలంపై చెక్కుచెదరకుండా కనిపిస్తాయి, అయితే అంతర్లీన కణజాలం చిరిగిపోవడం, చూర్ణం లేదా బలహీనమైన రక్త సరఫరా కారణంగా డీవిటలైజ్ చేయబడవచ్చు [27]. సాధారణ గాయాలతో పోలిస్తే, వాటికి ఇన్‌ఫెక్షన్, ఆలస్యంగా నయం మరియు రోగలక్షణ మచ్చ ఏర్పడే ప్రమాదం ఎక్కువగా ఉంటుంది [28]. పిల్లి కాటు సాధారణంగా పంక్చర్ గాయాలు, గడ్డలు, పియోజెనిక్ ఆర్థరైటిస్ మరియు ఆస్టియోమైలిటిస్ [29] వంటి లోతైన ఇన్ఫెక్షన్‌లకు కారణమయ్యే అవకాశం ఉంది.

రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ తర్వాత గాయం నిర్వహణలో ప్రధానంగా గాయం నీటిపారుదల, క్రిమిసంహారక మరియు శస్త్రచికిత్స డీబ్రిడ్మెంట్ ఉన్నాయి, ఇది PEP యొక్క ముఖ్యమైన భాగం. ప్రామాణిక గాయం నిర్వహణ రాబిస్ వైరస్ సంక్రమణను నిరోధించడమే కాకుండా ఇతర వ్యాధికారక క్రిముల ద్వారా సంక్రమణను నివారించడానికి మరియు గాయం నయం చేయడాన్ని ప్రోత్సహించడానికి ఒక ముఖ్యమైన మూలస్తంభంగా ఉంది.

రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ తర్వాత గాయం నిర్వహణలో గాయం నీటిపారుదల ప్రాథమిక దశ. చైనా యొక్క ప్రస్తుత రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ నివారణ మరియు పారవేసే పని నిర్దేశాల ప్రకారం, సబ్బు నీటిని (లేదా ఇతర బలహీనమైన ఆల్కలీన్ క్లీనర్లు, ప్రొఫెషనల్ ఇరిగేషన్ సొల్యూషన్స్) ఉపయోగించి ప్రత్యామ్నాయంగా నిర్దిష్ట ఒత్తిడిలో ఉన్న నీటిని ఉపయోగించి అన్ని కాటు మరియు స్క్రాచ్ సైట్లలో పూర్తిగా నీటిపారుదల అవసరం. సబ్బు నీరు లేదా క్లీనర్లు [3, 30]. వృత్తిపరమైన నీటిపారుదల పరికరాలు స్థిరమైన నీటి ప్రవాహ పీడనాన్ని మరియు ఉష్ణోగ్రతను నిర్వహించగలవు, నీటి ప్రవాహ దిశను మార్చగలవు మరియు వివిధ భాగాల నీటిపారుదలని సులభతరం చేస్తాయి, పిల్లలలో రాబిస్ బహిర్గతం నుండి లోతైన మరియు పెద్ద గాయాలకు నీటిపారుదల కోసం ఇది మరింత అనుకూలంగా ఉంటుంది.

స్పష్టమైన రక్తస్రావం లేకుండా చిన్న గాయాలు నీటిపారుదల సమయంలో తక్కువ నొప్పిని కలిగి ఉంటాయి, అయితే లోతైన మరియు పెద్ద తీవ్రమైన గాయాలు నీటిపారుదల సమయంలో తీవ్రమైన నొప్పిని కలిగి ఉంటాయి, వీటిని పిల్లలు సాధారణంగా తట్టుకోలేరు. గాయం నీటిపారుదల ప్రభావాన్ని నిర్ధారించడానికి సాధారణ స్థానిక అనస్థీషియా సిఫార్సు చేయబడింది [3]. లోకల్ అనస్థీషియా సమయంలో, చర్మాన్ని పంక్చర్ చేయడానికి సున్నితమైన సూదిని ఉపయోగించడం మరియు కణజాలంలోకి నెమ్మదిగా లోకల్ మత్తుమందు ఇంజెక్ట్ చేయడం నొప్పిని తగ్గిస్తుంది. అదనంగా, pHని పెంచడానికి లిడోకాయిన్‌కు తగిన సోడియం బైకార్బోనేట్ జోడించడం కూడా నొప్పిని తగ్గిస్తుంది [31]. తల మరియు ముఖం మీద లోతైన మరియు పెద్ద గాయాలు లేదా శరీరం అంతటా అనేక గాయాలకు, పిల్లలు సాధారణంగా సహకరించలేరు. పరిస్థితులు అనుమతిస్తే, ఆపరేషన్ గదిలో సాధారణ అనస్థీషియా కింద గాయం నీటిపారుదల చేయవచ్చు [32]. గాయం నీటిపారుదల కోసం సాధారణ అనస్థీషియా నీటిపారుదల ప్రభావాన్ని నిర్ధారించడానికి ప్రతి గాయాన్ని జాగ్రత్తగా నీటిపారుదల చేయడానికి వైద్యులకు మంచి పరిస్థితులను అందిస్తుంది మరియు నీటిపారుదల తర్వాత, ముఖ్యంగా చర్మం మరియు మృదు కణజాల లోపాలతో కూడిన పెద్ద గాయాలకు లేదా ముఖ్యమైన నరాల మరియు నాళాల గాయాలతో కలిపిన తర్వాత శస్త్రచికిత్స డీబ్రిడ్మెంట్ చేయవచ్చు [33].

సిఫార్సు 4: పిల్లలలో రాబిస్ బహిర్గతం వల్ల వచ్చే గాయాలకు, ముఖ్యంగా తల మరియు ముఖ గాయాలకు, సూచనలను మూల్యాంకనం చేయడం మరియు ప్రామాణికమైన గాయం నిర్వహణ యొక్క ఆవరణలో వీలైనంత ఎక్కువగా గాయాలను మూసివేయాలని సిఫార్సు చేయబడింది. పరిస్థితులు అనుమతిస్తే, చక్కటి గాయం కుట్టు వేయవచ్చు. (సాక్ష్యం స్థాయి: A, సిఫార్సు బలం: సాధారణ సిఫార్సు)

రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ నుండి వచ్చే గాయాలు సాధారణంగా అధిక ఇన్ఫెక్షన్ ప్రమాదాన్ని కలిగి ఉంటాయి. గాయపడిన ప్రదేశం, కాలుష్యం స్థాయి, వైద్య సందర్శన సమయం, గాయపడిన జంతువుల జాతులు మరియు పిల్లల మొత్తం పరిస్థితితో సహా బహుళ కోణాల నుండి సంక్రమణ ప్రమాదాన్ని సమగ్రంగా అంచనా వేయాలి. తక్కువ ఇన్ఫెక్షన్ ప్రమాదం ఉన్న గాయాలకు, ప్రామాణిక గాయం నిర్వహణ [34-35] ఆధారంగా ప్రాథమిక గాయం మూసివేయడం సాధ్యమైనంత ఎక్కువగా నిర్వహించాలి. జాగ్రత్తగా ఎంపిక చేయబడిన క్షీరదాల కాటు గాయాలు దాదాపు 6% [36] సంక్రమణ రేటుతో ప్రాధమిక మూసివేతకు గురవుతాయని అధ్యయనాలు చూపిస్తున్నాయి.

కుక్క కాటు గాయాలు సాపేక్షంగా తక్కువ సంక్రమణ ప్రమాదాన్ని కలిగి ఉంటాయి. ప్రస్తుతం, అనేక యాదృచ్ఛిక నియంత్రిత ట్రయల్స్ గాయం నిర్వహణ తర్వాత కుక్క కాటు గాయాలను ప్రాథమికంగా మూసివేయడం శస్త్రచికిత్స అనంతర గాయం సంక్రమణ ప్రమాదాన్ని పెంచదని చూపించింది [37-39]. కుక్క కాటు గాయాల యొక్క ప్రాధమిక మూసివేతపై 2014 మెటా-విశ్లేషణ ప్రాథమిక మూసివేత సంక్రమణ సంభవించే ప్రమాదాన్ని పెంచదని సూచించింది [40]. పిల్లి కాటు గాయాలు కుక్క కాటు కంటే చాలా ఎక్కువ ఇన్ఫెక్షన్ రేటును కలిగి ఉంటాయి, దాదాపు 20%-80%, మరియు గాయం తర్వాత చాలా గంటలలోపు ముందుగానే సంభవిస్తాయి, కాబట్టి పిల్లి కాటు గాయాలకు ప్రాథమిక మూసివేత జాగ్రత్తగా ఉండాలి [41].

గాయం సైట్ యొక్క దృక్కోణం నుండి, పిల్లలు తల మరియు ముఖం బహిర్గతమయ్యే అవకాశం ఎక్కువగా ఉంటుంది. తల మరియు ముఖానికి గురికావడం వల్ల రాబిస్ వచ్చే ప్రమాదం ఎక్కువగా ఉన్నప్పటికీ, సమృద్ధిగా రక్త సరఫరా మరియు తల మరియు ముఖంలో బలమైన యాంటీ-ఇన్‌ఫెక్షన్ సామర్థ్యం కారణంగా, గాయం తర్వాత బ్యాక్టీరియల్ ఇన్‌ఫెక్షన్ సంభవించడం తక్కువగా ఉంటుంది మరియు వీలైనంత వరకు ప్రాధమిక మూసివేత చేయాలి [40, 42].

సాధారణ పరిస్థితులలో, పిల్లల చర్మ గాయాలు వేగంగా నయం అవుతాయి, అయితే 2 సంవత్సరాల నుండి యుక్తవయస్సు చివరి వరకు ఉన్న పిల్లలకు మచ్చల హైపర్‌ప్లాసియా ప్రమాదం ఎక్కువగా ఉంటుంది [43]. పేలవమైన గాయం నయం లేదా స్పష్టమైన మచ్చలు పిల్లల మానసిక ఆరోగ్యం మరియు సామాజిక అనుకూలతపై కొన్ని ప్రభావాలను కలిగి ఉంటాయి. మచ్చలు ఏర్పడకుండా ఉండేందుకు పరిస్థితులు అనుమతిస్తే వీలైనంత వరకు ఫైన్ కుట్టు వేయాలి. ఫైన్ సూచరింగ్ అనేది కాస్మెటిక్ కుట్టు యొక్క ప్రాథమిక భావనపై ఆధారపడి ఉంటుంది, చర్మం మరియు ఎపిడెర్మిస్ యొక్క చక్కటి అప్పోజిషన్‌ను నిర్ధారించడానికి కోర్ పొరలుగా ఉండే గాయంతో కుట్టు వేయబడుతుంది మరియు ఎపిడెర్మల్ అపోజిషన్ ప్రాథమికంగా ఎటువంటి టెన్షన్‌ను సాధించకూడదు [34]. ప్రస్తుతం, చైనాలో సంతృప్తికరమైన శస్త్రచికిత్స అనంతర క్లినికల్ ఎఫెక్ట్స్ మరియు కుక్క కాటు గాయాల యొక్క ప్రాధమిక కుట్టు కోసం తగ్గిన ఇన్ఫెక్షన్ రేట్లు కూడా ఉన్నాయి, పిల్లలలో ముఖ వైకల్యం మరియు తీవ్రమైన మచ్చ ఏర్పడకుండా విజయవంతంగా నివారిస్తుంది [44-45].

సిఫార్సు 5: పిల్లలలో రాబిస్‌కు గురికావడం వల్ల కలిగే గాయాలకు, గాయం మానివేయడాన్ని ప్రోత్సహించడానికి మరియు మచ్చ ఏర్పడడాన్ని తగ్గించడానికి గాయం నిర్వహణ తర్వాత గాయం పరిస్థితులకు అనుగుణంగా తగిన తేమను నయం చేసే డ్రెస్సింగ్‌లను ఎంచుకోవాలని లేదా ప్రతికూల పీడన గాయం చికిత్స (NPWT) సాంకేతికతను వర్తింపజేయాలని సిఫార్సు చేయబడింది. (సాక్ష్యం స్థాయి: B, సిఫార్సు బలం: సాధారణ సిఫార్సు)

వింటర్ యొక్క [46] పరిశోధన ఫలితాలు తేమతో కూడిన వాతావరణంలో గాయాలు వేగంగా నయం అవుతాయని చూపించాయి, తద్వారా తేమతో కూడిన వైద్యం సిద్ధాంతానికి మార్గదర్శకంగా నిలిచింది. తేమతో కూడిన వైద్యం యొక్క ప్రధాన అంశం గాయాలను మూసివేయడానికి తేమతో కూడిన డ్రెస్సింగ్‌లను ఉపయోగించడం, స్థానికంగా ఒక వెచ్చని, తేమ మరియు తక్కువ-ఆక్సిజన్ వాతావరణాన్ని సృష్టించడం, గాయం నయం చేయడాన్ని ప్రోత్సహించడం మరియు మచ్చ ఏర్పడటాన్ని తగ్గించడం, ఇది ఇప్పుడు అంతర్జాతీయంగా గుర్తింపు పొందిన ప్రామాణిక గాయం చికిత్స పద్ధతిగా మారింది. తేమతో కూడిన డ్రెస్సింగ్‌లలో హైడ్రోకొల్లాయిడ్ డ్రెస్సింగ్‌లు, ఆల్జీనేట్ డ్రెస్సింగ్‌లు, ఫోమ్ డ్రెస్సింగ్‌లు మొదలైనవి ఉన్నాయి. క్లినికల్ వర్క్‌లో, వివిధ డ్రెస్సింగ్‌లు మరియు నిర్దిష్ట గాయం పరిస్థితుల [47-48] లక్షణాల ప్రకారం తగిన డ్రెస్సింగ్‌లను ఎంచుకోవాలి. పిల్లలలో రేబిస్ బహిర్గతం నుండి వచ్చే గాయాలు, ఒక ప్రత్యేక రకం గాయం వలె, తేమతో కూడిన డ్రెస్సింగ్‌లకు కూడా అనుకూలంగా ఉంటాయి [49].

ప్రతికూల పీడన గాయం చికిత్స (NPWT) సాంకేతికత ప్రభావవంతమైన గాయం చికిత్స పద్ధతిగా నిరూపించబడింది, ఇది బహుళ యంత్రాంగాల ద్వారా గాయం నయం చేయడాన్ని ప్రోత్సహిస్తుంది [50]:

① ప్రతికూల పీడనం గాయం అంచులను చురుకుగా అంచనా వేస్తుంది, వైద్యం కోసం అవసరమైన కణజాల మరమ్మత్తు మొత్తాన్ని గణనీయంగా తగ్గిస్తుంది.

② ప్రతికూల పీడనం ద్వారా ఉత్పన్నమయ్యే కణజాల ఒత్తిడి మరియు ఉద్రిక్తత గ్రాన్యులేషన్ కణజాల పెరుగుదలను ప్రేరేపిస్తుంది మరియు కేశనాళికల ఉత్పత్తిని ప్రోత్సహిస్తుంది.

③ ప్రతికూల పీడనం గాయాల నుండి స్థానికంగా పెద్ద మొత్తంలో ఎక్సుడేట్ మరియు ఇన్ఫ్లమేటరీ పదార్థాలను త్వరగా తొలగించగలదు.

④ ప్రతికూల పీడనం అంటు పదార్థాలను తొలగించగలదు మరియు గాయాలపై బ్యాక్టీరియా భారాన్ని తగ్గిస్తుంది. ప్రస్తుతం, NPWT సాంకేతికత సంక్లిష్టమైన కుక్క కాటు చికిత్సలో మంచి ఫలితాలతో ఉపయోగించబడుతుంది. సాంప్రదాయ గాయం నిర్వహణ పద్ధతులతో పోలిస్తే, NPWT సంక్రమణ రేటును తగ్గిస్తుంది మరియు రికవరీ సమయాన్ని తగ్గిస్తుంది [51].

సిఫార్సు 6: పిల్లలలో రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ వల్ల వచ్చే గాయాలకు యాంటిబయోటిక్స్ మామూలుగా అవసరం లేదు. అధిక ఇన్ఫెక్షన్ రిస్క్ ఉన్న గాయాలకు, ఇన్ఫెక్షన్ రాకుండా నిరోధించడానికి పీడియాట్రిక్ సూచనలతో యాంటీబయాటిక్స్ వాడాలని సిఫార్సు చేయబడింది. (సాక్ష్యం స్థాయి: A, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

రాబిస్‌కు గురికావడం వల్ల వచ్చే గాయాలకు యాంటీబయాటిక్‌లను మామూలుగా ఉపయోగించాలా వద్దా అనే దానిపై వివాదం ఉంది. తక్కువ-ప్రమాదకరమైన కుక్క కాటు (నరాలు, రక్త నాళాలు, ఎముకలు, స్నాయువులు, కీళ్ళు మొదలైన వాటికి సంబంధించినది కాదు), గాయం తర్వాత 8 గంటలలోపు పూర్తిగా నీటిపారుదల మరియు డీబ్రిడ్ చేస్తే, రోగనిరోధక యాంటీబయాటిక్ ఉపయోగం లేకుండానే బాగా నయం అవుతుందని అధ్యయనాలు చూపిస్తున్నాయి [52-53]. ప్రస్తుతం, చాలా మంది విద్వాంసులు అధిక ఇన్ఫెక్షన్ రిస్క్ ఉన్న గాయాలకు, ప్రొఫైలాక్టిక్ యాంటీబయాటిక్స్ సిఫార్సు చేయబడతాయని నమ్ముతారు [18, 54].

హై ఇన్ఫెక్షన్ రిస్క్ గాయాలు:

① లోతైన కణజాలంతో కూడిన గాయాలు;

② పంక్చర్ గాయాలు (పిల్లి కాటు వంటివి);

③ గాయాలు ప్రధానంగా శస్త్రచికిత్స డీబ్రిడ్మెంట్ తర్వాత మూసివేయబడతాయి;

④ చేతులు, ముఖం లేదా జననేంద్రియాలపై ఉన్న గాయాలు;

⑤ ఎముకలు, కీళ్ళు లేదా వాస్కులర్ గ్రాఫ్ట్‌ల దగ్గర గాయాలు;

⑥ మునుపటి సెల్యులైటిస్ ప్రాంతాలలో లేదా పేలవమైన సిర/శోషరస పారుదల ఉన్న ప్రాంతాలలో ఉన్న గాయాలు;

⑦ తీవ్రమైన అంతర్లీన వ్యాధులు మరియు రోగనిరోధక శక్తి లేని రోగులు;

⑧ గాయం తర్వాత 8 గంటల తర్వాత గాయం నిర్వహణ పొందని రోగులు, మొదలైనవి [55].

కుక్కలు మరియు పిల్లులు (పాశ్చురెల్లా జాతులు, క్యాప్నోసైటోఫాగా జాతులు మరియు వాయురహిత బాక్టీరియా వంటివి) మరియు పిల్లల చర్మ ఉపరితల వృక్షాలు (స్టెఫిలోకాకస్ జాతులు, గ్రూప్ A స్ట్రెప్టోకోకస్ మొదలైనవి) వంటి హాని కలిగించే జంతువుల నోటి వృక్షజాలాన్ని కవర్ చేయగల విస్తృత-స్పెక్ట్రమ్ యాంటీబయాటిక్స్‌ను రోగనిరోధక యాంటీ ఇన్ఫెక్షన్ ఉపయోగించాలి. పిల్లలలో రాబిస్ బహిర్గతం నుండి గాయాలకు, రోగనిరోధక యాంటీ ఇన్ఫెక్షన్ కోసం మొదటి ఎంపిక 3-5 రోజులు నోటి అమోక్సిసిలిన్/క్లావులనేట్ పొటాషియం [54]. అమోక్సిసిలిన్/క్లావులనేట్ పొటాషియం వివిధ పీడియాట్రిక్ ఇన్ఫెక్షియస్ వ్యాధులకు సురక్షితమైనది మరియు ప్రభావవంతమైనదని నిరూపించబడింది మరియు ఉపయోగించినప్పుడు సూచనల ప్రకారం వయస్సు ప్రకారం మోతాదు సర్దుబాటు చేయాలి [56]. పిల్లలు అమోక్సిసిలిన్‌కు అలెర్జీని కలిగి ఉంటే, పీడియాట్రిక్ సూచనలతో కూడిన ఇతర బీటా-లాక్టమ్ యాంటీబయాటిక్‌లను పరిగణించవచ్చు. ఫ్లోరోక్వినోలోన్ యాంటీబయాటిక్స్ 18 ఏళ్లలోపు పిల్లలకు విరుద్ధంగా ఉన్నాయని గమనించండి.

V. పిల్లలలో రాబిస్ వ్యాక్సిన్ అప్లికేషన్ యొక్క సూత్రాలు

సిఫార్సు 7: రేబిస్ వ్యాధి సోకిన పిల్లలు వీలైనంత త్వరగా రాబిస్ టీకాలు వేయాలి మరియు వయస్సు మరియు ఎక్స్‌పోజర్ ప్రమాదాన్ని బట్టి రోగనిరోధకత షెడ్యూల్‌ను ఎంచుకోవచ్చు. 2 సంవత్సరాల కంటే తక్కువ వయస్సు ఉన్న పిల్లలకు, టీకాలు వేసే ప్రదేశం పిరుదుల ఇంజెక్షన్‌ను నివారించడం ద్వారా యాంటీరోలెటరల్ తొడ కండరంగా ఉండాలి. (సాక్ష్యం స్థాయి: A, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

రేబిస్ బహిర్గతం అయిన తర్వాత PEP వీలైనంత త్వరగా ప్రారంభించబడాలి. రాబిస్ టీకా అనేది PEP యొక్క ప్రధాన కొలత మరియు రాబిస్‌ను నివారించే ముఖ్య సాధనం. ప్రస్తుతం, చైనాలో ప్రధానంగా మూడు రకాల రేబిస్ వ్యాక్సిన్‌లు వివిధ కణ సబ్‌స్ట్రేట్‌లతో ఉన్నాయి: ప్రైమరీ హంస్టర్ కిడ్నీ సెల్ వ్యాక్సిన్ (PHKCV), ప్యూరిఫైడ్ వెరో సెల్ వ్యాక్సిన్ (PVRV), మరియు హ్యూమన్ డిప్లాయిడ్ సెల్ వ్యాక్సిన్ (HDCV). ప్రస్తుతం చైనాలో ఆమోదించబడిన రాబిస్ వ్యాక్సిన్‌లు, ప్రీ-ఎక్స్‌పోజర్ ప్రొఫిలాక్సిస్ లేదా PEP కోసం, అన్నీ ఇంట్రామస్కులర్ ఇంజెక్షన్ ద్వారా ఇవ్వబడతాయి మరియు పెద్దలు లేదా పిల్లలతో సంబంధం లేకుండా, ఒకే మోతాదు 1 మోతాదు. "రాబిస్ ఎక్స్‌పోజర్ ప్రివెన్షన్ అండ్ డిస్పోజల్ వర్క్ స్పెసిఫికేషన్స్ (2023 ఎడిషన్)" 2-1-1 ఇమ్యునైజేషన్ షెడ్యూల్‌ను జోడించింది (జాగ్రెబ్ నియమావళి: 0 రోజున రెండు సైట్‌లలో 1 డోస్, 7వ రోజు మరియు 21వ రోజు ఒక్కో డోస్) అసలు 5-డోస్ ఇమ్యునైజేషన్ షెడ్యూల్ ఆధారంగా (ప్రతి రోజు 1వ రోజు, 0 రోజు, 7 రోజు నియమావళి: 14, మరియు రోజు 28). అన్ని ఆమోదించబడిన అర్హత కలిగిన టీకాలు 5-డోస్ ఇమ్యునైజేషన్ షెడ్యూల్‌ను ఉపయోగించవచ్చు, అయితే 2-1-1 ఇమ్యునైజేషన్ షెడ్యూల్ చైనాలో ఈ షెడ్యూల్ కోసం ఆమోదించబడిన రాబిస్ వ్యాక్సిన్‌లకు మాత్రమే వర్తిస్తుంది [3, 30]. రేబిస్ టీకా పూర్తి కోర్సు పూర్తి చేసిన తర్వాత 3 నెలలలోపు తిరిగి బహిర్గతమయ్యే పిల్లలకు బూస్టర్ టీకా అవసరం లేదు. పూర్తి కోర్సు పూర్తి చేసిన తర్వాత 3 నెలలు లేదా అంతకంటే ఎక్కువ కాలం తిరిగి బహిర్గతమయ్యే పిల్లలు బూస్టర్ టీకా కోసం 1 డోస్ రేబిస్ వ్యాక్సిన్‌ను వరుసగా 0 మరియు 3వ రోజున అందుకోవాలి.

మునుపటి విస్తృతమైన అధ్యయనాలు 2-1-1 ఇమ్యునైజేషన్ షెడ్యూల్ మరియు 5-డోస్ ఇమ్యునైజేషన్ షెడ్యూల్ రెండూ మంచి ఇమ్యునోజెనిసిటీ మరియు భద్రతను కలిగి ఉన్నాయని చూపించాయి, రెండు నియమాల [57-59] మధ్య ప్రతికూల ప్రతిచర్య సంఘటనలలో గణనీయమైన తేడా లేదు. అయినప్పటికీ, ఒక అధ్యయనంలో 5-డోస్ ఇమ్యునైజేషన్ షెడ్యూల్‌ని ఉపయోగించి 1,109 మంది ప్రీస్కూల్ పిల్లలు మరియు 1,267 మంది రాబిస్ టీకా కోసం 2-1-1 ఇమ్యునైజేషన్ షెడ్యూల్‌ని ఉపయోగిస్తున్నారు. ప్రతి టీకా తర్వాత 30 నిమిషాల పాటు క్లినికల్ లక్షణాలు గమనించబడ్డాయి మరియు రోగనిరోధకత తర్వాత 24, 48 మరియు 72 గంటలకు టెలిఫోన్ ఫాలో-అప్ నిర్వహించబడింది. 2-1-1 నియమావళిలో మొదటి 2 మోతాదుల తర్వాత జ్వరం ప్రతిచర్య సంభవం ఎస్సెన్ నియమావళిలో మొదటి 1 మోతాదు ద్వారా ప్రేరేపించబడిన దానికంటే గణనీయంగా ఎక్కువగా ఉందని ఫలితాలు చూపించాయి, ఇది అధిక జీవక్రియ రేటు మరియు ప్రీస్కూల్ పిల్లల పేలవమైన ఉష్ణోగ్రత నియంత్రణ సామర్థ్యంతో సంబంధం కలిగి ఉండవచ్చు [60]. ఇతర అధ్యయన ఫలితాలు 2-1-1 ఇమ్యునైజేషన్ షెడ్యూల్ తక్కువ సమయంలో అధిక న్యూట్రలైజింగ్ యాంటీబాడీ టైటర్‌లను మరియు అధిక సెరోకన్వర్షన్ రేట్లను సాధించగలదని చూపించింది [61], ఇది పిల్లలలో తల మరియు ముఖ బహిర్గతం లేదా శరీరం అంతటా బహుళ గాయాలు వంటి అధిక-ప్రమాదకరమైన ఎక్స్‌పోజర్‌లకు సానుకూల ప్రాముఖ్యతను కలిగి ఉండవచ్చు. అందువల్ల, హాజరైన వైద్యులు పిల్లల వయస్సు మరియు ఎక్స్పోజర్ ప్రమాదం ఆధారంగా రోగనిరోధకత షెడ్యూల్ను సమగ్రంగా విశ్లేషించి ఎంచుకోవాలి.

రాబిస్ టీకాలు పిల్లల పిరుదులలో ఇంజెక్షన్‌ను నివారించాలి ఎందుకంటే పిరుదుల కొవ్వు పొర మందంగా ఉంటుంది, కొవ్వు కణజాలంలో సాపేక్షంగా తక్కువ యాంటిజెన్-ప్రెజెంటింగ్ కణాలు ఉంటాయి, ఇది వ్యాక్సిన్ ఇమ్యునోజెనిసిటీని ప్రభావితం చేస్తుంది మరియు పిరుదు మధ్యభాగంలో తుంటి అనగా తొడ వెనుక భాగపు నరములు దెబ్బతిన్నాయి [62]. 2 సంవత్సరాలు మరియు అంతకంటే ఎక్కువ వయస్సు ఉన్న పిల్లలకు, రాబిస్ టీకాలు పై చేయి యొక్క డెల్టాయిడ్ కండరాలలో వేయాలి. 2 సంవత్సరాల కంటే తక్కువ వయస్సు ఉన్న పిల్లలకు, డెల్టాయిడ్ కండరాల అభివృద్ధి యాంటీరోలెటరల్ తొడ కండరం కంటే ఆలస్యంగా జరుగుతుంది కాబట్టి, టీకాలు వేసే ప్రదేశం యాంటీరోలెటరల్ తొడ కండరం అయి ఉండాలి.

సిఫార్సు 8: జాతీయ ఇమ్యునైజేషన్ ప్రోగ్రామ్ టీకా చేయించుకుంటున్న రేబిస్ ఎక్స్‌పోజర్ ఉన్న పిల్లలకు,రాబిస్ టీకాలుసాధారణ రోగనిరోధకత షెడ్యూల్ ప్రకారం నిర్వహించబడాలి. (సాక్ష్యం స్థాయి: A, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

ప్రస్తుతం, చైనాలో విక్రయించబడుతున్న అన్ని రేబిస్ వ్యాక్సిన్‌లు క్రియారహితం చేయబడిన వ్యాక్సిన్‌లు. రోగనిరోధక ప్రతిస్పందనలకు అంతరాయం కలిగించకుండా లేదా ప్రతికూల ప్రతిచర్య ప్రమాదాలను గణనీయంగా పెంచకుండా ఏ సమయంలోనైనా నిష్క్రియాత్మక టీకాలు (క్రియారహితం చేయబడిన లేదా ప్రత్యక్ష అటెన్యూయేటెడ్ వ్యాక్సిన్‌లు) ఇతర టీకాలతో నిర్వహించవచ్చని అధ్యయనాలు నిర్ధారించాయి [63-64]. కొంతమంది పిల్లలు, ముఖ్యంగా చిన్న పిల్లలు, ఇమ్యునైజేషన్ ప్రోగ్రామ్ టీకా ప్రక్రియలో ఉన్నారు. ఒకసారి రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ సంభవించినప్పుడు, సాధారణ షెడ్యూల్ ప్రకారం రాబిస్ టీకాతో సహా PEP వెంటనే ప్రారంభించబడాలి. రాబిస్ టీకా సమయంలో సాధారణ రోగనిరోధకత షెడ్యూల్ ప్రకారం ఇతర టీకాలు కూడా ఇవ్వబడతాయి, అయితే రాబిస్ టీకాకు ప్రాధాన్యత ఇవ్వబడుతుంది.

VI. పిల్లలలో రాబిస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్ అప్లికేషన్ యొక్క సూత్రాలు

సిఫార్సు 9: రేబిస్ ఎక్స్పోజర్ ఉన్న పిల్లలకు, రాబిస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్లు అవసరమైతే, పరిస్థితులు అనుమతించినప్పుడు స్పష్టమైన పిల్లల సూచనలతో కూడిన ఉత్పత్తులకు ప్రాధాన్యత ఇవ్వబడుతుంది. (సాక్ష్యం స్థాయి: A, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

రాబిస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్లు బాహ్యంగా పొందిన రాబిస్ వైరస్ న్యూట్రలైజింగ్ యాంటీబాడీస్ (RVNA)కి చెందినవి, ఇవి శరీరం యొక్క రోగనిరోధక ప్రతిస్పందన ద్వారా వెళ్ళకుండా స్థానికంగా వైరస్‌లను గాయాల వద్ద తటస్థీకరిస్తాయి, తద్వారా స్వయం ప్రతిరక్షక అవరోధం ఏర్పడకముందే శరీరాన్ని సంక్రమణ నుండి కాపాడుతుంది. చైనా యొక్క "రేబీస్ ఎక్స్‌పోజర్ ప్రివెన్షన్ అండ్ డిస్పోజల్ వర్క్ స్పెసిఫికేషన్స్ (2023 ఎడిషన్)" లెవెల్ III ఎక్స్‌పోజర్‌కి, లెవెల్ II ఎక్స్‌పోజర్ తీవ్రమైన ఇమ్యునో డిఫిషియెన్సీ లేదా గాయపడిన జంతువు యొక్క ఆరోగ్య స్థితిని నిర్ణయించలేనప్పుడు తల మరియు ముఖంపై లెవెల్ II ఎక్స్‌పోజర్, రాబిస్‌ను వీలైనంత త్వరగా ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్లుగా ఉపయోగించాలి. ప్రస్తుతం, చైనాలో వైద్యపరంగా వర్తించే రాబిస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్లలో ప్రధానంగా హ్యూమన్ రేబిస్ ఇమ్యునోగ్లోబులిన్ (HRIG) మరియు యాంటీ-రేబిస్ వైరస్ మోనోక్లోనల్ యాంటీబాడీ (RmAb) ఉన్నాయి.

HRIG అనేది మానవ రక్తం నుండి తీసుకోబడింది మరియు సాధారణంగా స్థానిక ప్రాంతాలలో తక్కువగా సరఫరా చేయబడుతుంది. ప్రపంచవ్యాప్తంగా, లెవెల్ III ఎక్స్‌పోజర్ రోగులలో 2% కంటే తక్కువ మంది HRIG [1]ని ఉపయోగిస్తున్నారని అంచనా. HRIG 1974లో విక్రయించబడినప్పటి నుండి, దాని భద్రత మరియు ప్రభావంపై అధ్యయనాలు సంవత్సరాలుగా ప్రచురించబడ్డాయి, అయితే పిల్లలలో HRIGపై కొన్ని అధ్యయనాలు ఉన్నాయి. US మార్కెట్‌లోని 3 HRIG ఉత్పత్తులలో 1 మాత్రమే పిల్లలలో భద్రత మరియు ప్రభావ డేటాను ప్రచురించింది [65]. చైనాలోని HRIG ఉత్పత్తి సూచనలలోని పీడియాట్రిక్ మందుల విభాగాలు సాధారణంగా "ఈ అంశం కోసం నిర్దిష్ట లక్ష్య ట్రయల్ పరిశోధన నిర్వహించబడలేదు మరియు క్రమబద్ధమైన మరియు విశ్వసనీయమైన సూచన పత్రాలు లేవు" లేదా "పిల్లలలో ఈ ఉత్పత్తి యొక్క భద్రత మరియు ప్రభావం ఏర్పరచబడలేదు. దయచేసి దీనిని ఉపయోగించినప్పుడు వైద్య సలహాను అనుసరించండి."

RmAb అనేది ఇటీవలి దశాబ్దాల్లో ఆధునిక జన్యు ఇంజనీరింగ్ సాంకేతికతను ఉపయోగించి అభివృద్ధి చేయబడిన మరియు ఉత్పత్తి చేయబడిన కొత్త రకం రాబిస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్. ఇది అధిక స్వచ్ఛత, అధిక రక్షణ సామర్థ్యం, ​​అధిక భద్రత, తక్కువ ప్రతికూల ప్రతిచర్యలు మరియు స్థిరమైన భారీ-స్థాయి ఉత్పత్తి వంటి ప్రయోజనాలను కలిగి ఉన్నట్లు పరిగణించబడుతుంది, రాబిస్ PEP [66]లో క్లినికల్ అప్లికేషన్‌కు మంచి అవకాశాలు ఉన్నాయి. ప్రస్తుతం, చైనాలో మార్కెటింగ్ కోసం 2 RmAb ఉత్పత్తులు ఆమోదించబడ్డాయి: ఉత్తర చైనా ఫార్మాస్యూటికల్ నుండి Ormutivimab ఇంజెక్షన్ (Xunke®) మరియు Sinomab బయోఫార్మాస్యూటికల్ నుండి Zemelvibart Mazoreltivimab ఇంజెక్షన్ (Kerebi®). దేశీయంగా అభివృద్ధి చేయబడిన RmAb వలె, Ormutivimab ఇంజెక్షన్ యొక్క యాంటీబాడీ జన్యువు ఆరోగ్యకరమైన వాలంటీర్ల నుండి తీసుకోబడింది. ఇది జెనెటిక్ రీకాంబినేషన్ టెక్నాలజీని ఉపయోగించి తయారు చేయబడిన పూర్తి మానవ మోనోక్లోనల్ యాంటీబాడీ. మురిన్ మోనోక్లోనల్ యాంటీబాడీస్ మరియు హ్యూమన్/మురిన్ చిమెరిక్ మోనోక్లోనల్ యాంటీబాడీస్ లేదా హ్యూమనైజ్డ్ మోనోక్లోనల్ యాంటీబాడీస్‌తో పోలిస్తే కృత్రిమ సవరణ సాంకేతికతను ఉపయోగించి ఉత్పత్తి చేయబడుతున్నాయి, ఇది మురిన్ IgG జన్యువులను కలిగి ఉండదు మరియు వైవిధ్యతను కలిగి ఉండదు, తద్వారా ప్రతికూల ప్రతిచర్య సంభవనీయతను బాగా తగ్గిస్తుంది. ఓర్ముటివిమాబ్ ఇంజెక్షన్ యొక్క జంతు ప్రయోగాలు దాని తటస్థీకరణ సామర్థ్యం చైనా జనాభాలో [67] అన్ని స్ట్రీట్ వైరస్ జాతులను కవర్ చేయగలదని ధృవీకరించింది మరియు దాని ఫేజ్ III క్లినికల్ ట్రయల్ ఫలితాలు 7, 14 మరియు 42 రోజులలో ఓర్ముటివిమాబ్ ఇంజెక్షన్ + టీకా సమూహం యొక్క సెరోకన్వర్షన్ రేటు HRIG గ్రూప్ 6 కంటే ఎక్కువగా ఉందని తేలింది. మార్కెటింగ్ తర్వాత, ఓర్ముటివిమాబ్ ఇంజెక్షన్ పీడియాట్రిక్ ఫేజ్ III క్లినికల్ ట్రయల్‌ను కూడా నిర్వహించింది, ఇది రాబిస్ టీకాతో కలిపి 18 ఏళ్లలోపు వయస్సు ఉన్న III రాబిస్ వైరస్ ఎక్స్‌పోజర్ జనాభాలో మంచి రక్షణ సామర్థ్యం మరియు భద్రతను కలిగి ఉందని చూపిస్తుంది [69]. మే 2024లో, నేషనల్ మెడికల్ ప్రొడక్ట్స్ అడ్మినిస్ట్రేషన్ 2 సంవత్సరాల మరియు అంతకంటే ఎక్కువ వయస్సు ఉన్న పిల్లలకు Ormutivimab ఇంజెక్షన్ యొక్క వర్తించే జనాభా విస్తరణను ఆమోదించింది.

అత్యంత శుద్ధి చేయబడిన యాంటీ-రేబిస్ వైరస్ IgG 1 రకం న్యూట్రలైజింగ్ యాంటీబాడీగా, RmAb 2 సంవత్సరాల కంటే తక్కువ వయస్సు ఉన్న పిల్లలలో భద్రత మరియు ప్రభావాన్ని కలిగి ఉన్నట్లు విదేశీ అధ్యయనాల ద్వారా నిర్ధారించబడింది [70]. చైనాలోని ఓర్ముటివిమాబ్ ఇంజెక్షన్ యొక్క పీడియాట్రిక్ ఫేజ్ III క్లినికల్ ట్రయల్‌లో, 2 సంవత్సరాల కంటే తక్కువ వయస్సు ఉన్న 2 పిల్లలు కూడా ట్రయల్ గ్రూప్‌లోకి ప్రవేశించారు, ఎటువంటి స్పష్టమైన ప్రతికూల సంఘటనలు నివేదించబడలేదు మరియు తదుపరి కాలంలో రాబిస్ ప్రారంభం కాలేదు. అదే సమయంలో, Zemelvibart Mazoreltivimab Injection యొక్క 0-17 సంవత్సరాల వయస్సు గల పీడియాట్రిక్ క్లినికల్ అధ్యయనంలో 2 సంవత్సరాల కంటే తక్కువ వయస్సు ఉన్న పిల్లలు కూడా నమోదు చేసుకున్నారు, ఇప్పటివరకు ఎటువంటి స్పష్టమైన ప్రతికూల సంఘటనలు నివేదించబడలేదు. అందువల్ల, 2 సంవత్సరాల కంటే తక్కువ వయస్సు ఉన్న పిల్లలకు, రాబిస్ వ్యాధికి గురయ్యే ప్రమాదం ఎక్కువగా ఉంది, మెరుగైన రక్షణను పొందడానికి, RmAb వారి సంరక్షకుల నుండి పూర్తిగా సమాచార సమ్మతిని పొందడం ఆధారంగా పరిగణించబడుతుంది.

సిఫార్సు 10: అధిక ఎక్స్పోజర్ ప్రమాదం (తల మరియు ముఖ బహిర్గతం వంటివి) లేదా ప్రత్యేక సైట్ ఎక్స్పోజర్ (వేళ్లు, కాలి, ముక్కు చిట్కా, చెవి కర్ణిక మరియు మగ బాహ్య జననేంద్రియాలు మొదలైనవి) లేదా నొప్పి ఉద్దీపనను తట్టుకోలేక పోవడం లేదా జాతీయ రోగ నిరోధక నిరోధక కార్యక్రమం అవసరమైతే, రాబిస్ వ్యాధికి గురైన పిల్లలకు RmAb అధిక రక్షిత సామర్థ్యం, తక్కువ ప్రతికూల ప్రతిచర్య సంభవం మరియు ఇతర వ్యాక్సిన్‌లపై తక్కువ ప్రభావంతో PEP కోసం సిఫార్సు చేయబడింది. (సాక్ష్యం స్థాయి: A, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

పిల్లల స్వంత లక్షణాలు తల మరియు ముఖానికి గురికావడం లేదా శరీరం అంతటా బహుళ ఎక్స్‌పోజర్‌లు, అలాగే ఆలస్యమైన వైద్య సందర్శనలు, సహకరించని శారీరక పరీక్ష మరియు గాయం తర్వాత గాయం నిర్వహణ, రేబిస్ ప్రారంభమయ్యే అధిక ప్రమాదంతో పాటు, ప్రామాణిక పోస్ట్-ఎక్స్‌పోజర్ నిర్వహణకు కొన్ని సవాళ్లను ఎదుర్కుంటాయి. అధిక ప్రమాదం మరియు తల మరియు ముఖ బహిర్గతం యొక్క వేగవంతమైన పురోగతికి కారణాలు:

① తల మరియు ముఖం గొప్ప నరాలను కలిగి ఉంటాయి మరియు వైరస్లు కండరాల కణజాలం నుండి నరాలలోకి సులభంగా ప్రవేశిస్తాయి;

② కేంద్ర నాడీ వ్యవస్థకు దగ్గరగా, వైరస్ రెట్రోగ్రేడ్ ప్రవేశానికి తక్కువ సమయం (వైరస్ రెట్రోగ్రేడ్ వ్యాప్తి వేగం సుమారు 5-100 mm/d) [2, 71]. శరీరం అంతటా అనేక ఎక్స్‌పోజర్‌లు తప్పిపోయిన గాయాలకు గురయ్యే అవకాశం ఉంది మరియు వైరస్ ప్రవేశించే పరిమాణం సాపేక్షంగా పెద్దది, పురోగతి సంక్రమణకు కూడా అవకాశం ఉంది.

RmAb ప్రయోజనాలు టీకా-ప్రేరిత క్రియాశీల రోగనిరోధక శక్తి మరియు అధిక రక్షణ సామర్థ్యంపై తక్కువ ప్రభావాన్ని కలిగి ఉంటాయి. ఉదాహరణకు, పీడియాట్రిక్ లెవల్ III ఎక్స్‌పోజర్ పాపులేషన్‌లో Ormutivimab ఇంజెక్షన్ ప్రభావం మరియు భద్రతా అధ్యయనం నుండి వచ్చిన డేటా 7వ రోజున, Ormutivimab ఇంజెక్షన్ + వ్యాక్సిన్ సమూహం యొక్క సెరోకన్వర్షన్ రేటు HRIG + టీకా సమూహం కంటే గణనీయంగా ఎక్కువగా ఉందని మరియు 14 మరియు 42 రోజులలో, ఇంజెక్షన్ యాంటీబాడీ సమూహం యొక్క న్యూట్రలైజింగ్ యాంటీబాడీ స్థాయి + HRIG + టీకా సమూహం [69] కంటే చాలా ఎక్కువ. అందువల్ల, అధిక ఎక్స్పోజర్ ప్రమాదం ఉన్న పిల్లలకు, RmAb HRIG కంటే స్పష్టమైన ప్రయోజనాలను కలిగి ఉంది.

వేళ్లు, కాలి వేళ్లు, ముక్కు చిట్కా, చెవి ఆరికల్ మరియు మగ బాహ్య జననేంద్రియాలు వంటి ప్రత్యేక సైట్ ఎక్స్‌పోజర్‌లు క్లినికల్ ప్రాక్టీస్‌లో అసాధారణం కాదు. ఈ సైట్లు సాపేక్షంగా తక్కువ సబ్కటానియస్ మృదు కణజాలాన్ని కలిగి ఉంటాయి మరియు తక్కువ ద్రవ పరిమాణాన్ని కలిగి ఉంటాయి, నిష్క్రియాత్మక రోగనిరోధక ఏజెంట్ల ఇంజెక్షన్ మోతాదును పరిమితం చేస్తాయి. కంపార్ట్‌మెంట్ సిండ్రోమ్ మరియు టిష్యూ నెక్రోసిస్ వంటి ప్రతికూల పరిణామాలను నివారించడానికి ఈ సైట్‌లు గరిష్టంగా ఆమోదయోగ్యమైన స్థానిక మొత్తాన్ని ఉపయోగించాలి. అన్ని గాయాలకు ఇంజెక్ట్ చేసిన తర్వాత పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్ మిగిలి ఉంటే, దానిని టీకా ఇంజెక్షన్ సైట్ నుండి దూరంగా కండరాలలోకి ఇంజెక్ట్ చేయాలి [3]. RmAb యొక్క ప్రయోజనం దాని అధిక ఉత్పత్తి సాంద్రతలో ఉంది. ఓర్ముటివిమాబ్ ఇంజెక్షన్ 200 IU/ml (సిఫార్సు చేయబడిన మోతాదు 20 IU/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab ఇంజెక్షన్ 6 mg/2 ml (సిఫార్సు చేయబడిన మోతాదు 0.3 mg/kg), HRIG 200 IU/2 ml (సిఫార్సు చేయబడిన మోతాదు 20 IU/kg). అదే శరీర బరువు ఉన్న పిల్లలకు, RmAb ఉపయోగించి HRIGతో పోలిస్తే మొత్తం ఇంజెక్షన్ లిక్విడ్ వాల్యూమ్‌ను 50% తగ్గించవచ్చు, ప్రత్యేక సైట్‌లలో స్థానికంగా మరింత న్యూట్రలైజింగ్ యాంటీబాడీస్‌ను పొందేందుకు వీలు కల్పిస్తుంది, స్థానిక ప్రతికూల ప్రతిచర్యలను తగ్గించేటప్పుడు రక్షణను మెరుగుపరుస్తుంది.

RmAb యొక్క అధిక నిర్దిష్ట కార్యాచరణ, మానవ శరీరంలోకి తక్కువ మొత్తం ప్రోటీన్ కంటెంట్ ఇంజెక్ట్ చేయడం, తక్కువ స్నిగ్ధత మరియు శారీరక ద్రవాభిసరణ ఒత్తిడికి దగ్గరగా ఉన్న ద్రవాభిసరణ పీడనం కారణంగా, స్థానిక నొప్పి ప్రతికూల ప్రతిచర్యల సంభవం HRIG కంటే తక్కువగా ఉంటుంది [68]. పిల్లలు సాధారణంగా నొప్పి ఉద్దీపనకు తక్కువ సహనం కలిగి ఉంటారు. తక్కువ నొప్పితో RmAbని ఉపయోగించడం వలన నిష్క్రియాత్మక ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్ ఇంజెక్షన్‌తో పిల్లల సమ్మతి పెరుగుతుందని భావిస్తున్నారు.

యాంగ్ లీ మరియు ఇతరులు. [72] HRIG మరియు Ormutivimab ఇంజెక్షన్ యొక్క బైండింగ్ యాక్టివిటీని 6 లైవ్ అటెన్యూయేటెడ్ వ్యాక్సిన్‌లతో విశ్లేషించారు (వరిసెల్లా లైవ్ అటెన్యూయేటెడ్ టీకాలు 1 మరియు 2, జపనీస్ ఎన్సెఫాలిటిస్ లైవ్ అటెన్యూయేటెడ్ వ్యాక్సిన్, మీజిల్స్-మంప్స్-రుబెల్లా కంబైన్డ్ లైవ్ అటెన్యూయేటెడ్ వ్యాక్సిన్, ఫ్రీజ్-వాక్సిన్ లేదా ఫ్రీజ్-వాక్సిన్ పెంటావాలెంట్ రీసోర్టెంట్ రోటవైరస్ లైవ్ అటెన్యూయేటెడ్ టీకా). ఎంచుకున్న 6 లైవ్ అటెన్యూయేటెడ్ వ్యాక్సిన్‌లతో HRIG వివిధ స్థాయిల బైండింగ్‌ను కలిగి ఉందని ఫలితాలు చూపించాయి, అయితే Ormutivimab ఇంజెక్షన్ 6 లైవ్ అటెన్యూయేటెడ్ వ్యాక్సిన్‌లలో దేనితోనూ కట్టుబడి లేదు. ఈ అధ్యయనం HRIG లైవ్ అటెన్యూయేటెడ్ వ్యాక్సిన్‌లతో నాన్-స్పెసిఫిక్ బైండింగ్ కలిగి ఉందని సూచిస్తుంది, ఇది లైవ్ అటెన్యూయేటెడ్ వ్యాక్సిన్‌ల రోగనిరోధక ప్రభావాన్ని ప్రభావితం చేస్తుంది, అయితే Ormutivimab ఇంజెక్షన్ ఇతర టీకాలతో దాదాపుగా జోక్యం చేసుకోదు. అందువల్ల, ప్రస్తుత రాబిస్ ఎక్స్‌పోజర్ నివారణ మరియు పారవేయడం పని లక్షణాలు మరియు HRIG సూచనలు HRIG ఇంజెక్షన్ తర్వాత అవసరమైన విధంగా ఇతర లైవ్ అటెన్యూయేటెడ్ వ్యాక్సిన్‌లను వాయిదా వేయాలని స్పష్టంగా నిర్దేశిస్తున్నాయి, అయితే RmAb వాయిదాను పరిగణించాల్సిన అవసరం లేదు. అందువల్ల, ఇతర టీకాలకు రోగనిరోధక ప్రతిస్పందనలతో జోక్యాన్ని నివారించడానికి, లైవ్ అటెన్యూయేటెడ్ వ్యాక్సిన్‌లతో ఇమ్యునైజేషన్ ప్రోగ్రామ్ వ్యాక్సినేషన్‌లో ఉన్న పిల్లలు ఏకకాలంలో రాబిస్ ఎక్స్‌పోజర్‌ను అనుభవించినప్పుడు, నిష్క్రియాత్మక రోగనిరోధక ఏజెంట్లు అవసరమైతే, PEP కోసం RmAb సిఫార్సు చేయబడింది.

సిఫార్సు 11: తీవ్రమైన ఇమ్యునో డిఫిషియెన్సీతో రేబిస్ ఎక్స్పోజర్ ఉన్న పిల్లలకు, వారు ఇంతకు ముందు పూర్తి-కోర్సు రాబిస్ టీకాను పొందారా లేదా అనే దానితో సంబంధం లేకుండా, ఈ ఎక్స్పోజర్ కోసం ప్రామాణికమైన గాయం నిర్వహణ మరియు పూర్తి-కోర్సు రాబిస్ టీకాతో పాటు, రాబిస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్లను కూడా ఉపయోగించాలి, RmAb నిష్క్రియాత్మక ఎంపిక కోసం సిఫార్సు చేయబడింది. (సాక్ష్యం స్థాయి: A, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

CD4+ T లింఫోసైట్ (CD4) గణనలు ప్రమాణాలకు అనుగుణంగా లేని HIV- సోకిన పిల్లల వంటి బహుళ కారణాల వల్ల పిల్లలలో తీవ్రమైన రోగనిరోధక శక్తి లోపం ఏర్పడుతుంది (5 సంవత్సరాలలోపు: CD4 కౌంట్ <25%; 5 సంవత్సరాలు మరియు అంతకంటే ఎక్కువ వయస్సు: CD4 గణన <200 కణాలు/mm3) [73]. అలాంటి పిల్లలు రాబిస్ టీకాలకు తగినంత ప్రతిస్పందనను కలిగి ఉండకపోవచ్చు. చాలా క్షుణ్ణంగా గాయపడిన నీటిపారుదల, అధిక-నాణ్యత వ్యాక్సిన్‌లతో పూర్తి-కోర్సు టీకాలు వేయడం మరియు అధిక-నాణ్యత నిష్క్రియాత్మక రోగనిరోధక ఏజెంట్ల దరఖాస్తుతో సహా సరైన PEP నియమావళిని ఉపయోగించాలని WHO సిఫార్సు చేస్తుంది. పరిస్థితులు అనుమతిస్తే, అదనపు టీకా మోతాదులు అవసరమా అని అంచనా వేయడానికి RVNAని 2-4 వారాలలో గుర్తించవచ్చు [2]. ప్రస్తుత పరిశోధనలో RmAb అధిక భద్రత, క్రియాశీల రోగనిరోధక శక్తిపై తక్కువ ప్రభావం మరియు బలమైన రక్షణ సామర్థ్యాన్ని కలిగి ఉందని కనుగొంది, కాబట్టి ఈ పరిస్థితిలో సరైన రక్షణను పొందడానికి ఇది మొదటి ఎంపికగా సిఫార్సు చేయబడింది.

సిఫార్సు 12: రాబిస్ బారిన పడిన పిల్లలకు చాలా గాయాలు ఉంటే మరియు శరీర బరువు ద్వారా లెక్కించబడిన రాబిస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్ అన్ని గాయాలలోకి చొరబడటానికి మరియు ఇంజెక్ట్ చేయడానికి సరిపోకపోతే, ఇంజెక్షన్‌కు ముందు తగినంత పరిమాణంలో 0.9% సోడియం క్లోరైడ్ ద్రావణంతో తగిన పరిమాణంలో కరిగించాలని సిఫార్సు చేయబడింది. (సాక్ష్యం స్థాయి: A, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

రాబిస్ బారిన పడిన పిల్లలు, ముఖ్యంగా చిన్నపిల్లలు, సాధారణంగా తక్కువ శరీర బరువు కలిగి ఉంటారు. గాయాలు సాపేక్షంగా లోతుగా మరియు పెద్దవిగా ఉంటే లేదా శరీరం అంతటా అనేక గాయాలు ఉంటే, WHO రేబిస్ వ్యాక్సిన్ పొజిషన్ డాక్యుమెంట్లు మరియు చైనా యొక్క ప్రస్తుత రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ నివారణ మరియు పారవేసే పని లక్షణాలు రెండూ కూడా రాబిస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్లను 0.9% సోడియం క్లోరైడ్ ద్రావణంతో తగిన విధంగా పలుచన చేయాలని సిఫార్సు చేస్తున్నాయి. పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్లను ఉపయోగించకుండా గాయాలు తప్పిపోయినట్లయితే, పురోగతి సంక్రమణ ప్రమాదం ఉంది. ప్రస్తుతం, HRIG మరియు RmAbలను కరిగించే కనీస ఏకాగ్రతపై పరిశోధన ఇప్పటికీ లేదు.

VII. పిల్లలలో రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ కోసం టెటానస్ నివారణ సూత్రాలు

సిఫార్సు 13: రేబిస్ ఎక్స్పోషర్ ఉన్న పిల్లలు జాతీయ కట్టుబాటు అవసరాల ప్రకారం ధనుర్వాతం రాకుండా నిరోధించాలి. (సాక్ష్యం స్థాయి: A, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ నుండి వచ్చే చాలా గాయాలు క్షీరదాల లాలాజలం ద్వారా కలుషితమవుతాయి మరియు అధిక-ప్రమాదకరమైన టెటానస్ ఎక్స్‌పోజర్‌కు చెందినవి, ముఖ్యంగా పిల్లి కాటు వల్ల కలిగే పంక్చర్ గాయాలు పూర్తిగా నీటిపారుదల మరియు క్రిమిసంహారక చేయడం సులభం కాదు, ధనుర్వాతం [74-75]కి దారితీసే అవకాశం ఉంది. జనవరి 1, 2000 నుండి అక్టోబరు 30, 2022 వరకు చైనాలో ప్రచురించబడిన 151 వయోజన ధనుర్వాతం సాహిత్యాన్ని ఒక అధ్యయనం సమీక్షించి, విశ్లేషించింది, జంతువుల గాయం వల్ల కలిగే ధనుర్వాతం 4.71%గా ఉంది, గాయం కారణాలలో 5వ స్థానంలో ఉంది [76]. అందువల్ల, "రేబిస్ ఎక్స్‌పోజర్ ప్రివెన్షన్ అండ్ డిస్పోజల్ వర్క్ స్పెసిఫికేషన్స్ (2023 ఎడిషన్)" టెటానస్ నివారణపై కొత్తగా జోడించిన కంటెంట్, రేబిస్ నివారణ మరియు పారవేసే క్లినిక్‌లు అవసరం, ధనుర్వాతం నివారణ మరియు పారవేయడం అవసరం, టెటానస్ వ్యాక్సిన్‌లను కలిగి ఉండాలి మరియు వారి నిష్క్రియాత్మక వైద్యుడు, టెటానస్ వ్యాక్సిన్‌లను కలిగి ఉండాలి. రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ ఉన్న రోగులకు పద్ధతి.

చైనా 1978లో జాతీయ ప్రణాళికాబద్ధమైన ఇమ్యునైజేషన్‌లో DTP వ్యాక్సిన్‌ను చేర్చడం ప్రారంభించింది. చాలా ప్రత్యేక పరిస్థితులలో మినహా (అనారోగ్యం కారణంగా DTP టీకాను స్వీకరించడంలో వైఫల్యం వంటివి), ప్రస్తుతం చైనాలోని పిల్లలు ప్రాథమిక టెటానస్ ఇమ్యునైజేషన్ చరిత్రను కలిగి ఉన్నారు. అందువల్ల, నేషనల్ హెల్త్ కమిషన్ జారీ చేసిన "నాన్-నియోనాటల్ టెటానస్ డయాగ్నోసిస్ అండ్ ట్రీట్‌మెంట్ స్పెసిఫికేషన్స్ (2024 ఎడిషన్)" ప్రకారం, ప్రాథమిక టెటానస్ ఇమ్యునైజేషన్ చరిత్ర కలిగిన 11 సంవత్సరాల కంటే తక్కువ వయస్సు ఉన్న పిల్లలు రేబిస్ ఎక్స్‌పోజర్‌తో ఉన్నవారు టెటానస్ నివారణను పరిగణించాల్సిన అవసరం లేదు. 11 సంవత్సరాల కంటే ఎక్కువ వయస్సు ఉన్న పిల్లలకు, టెటానస్ టాక్సాయిడ్ భాగాలను కలిగి ఉన్న టీకా యొక్క చివరి డోస్ నుండి ఈ గాయం వరకు ≥5 సంవత్సరాలు అయితే <10 సంవత్సరాలు, అధిక-రిస్క్ టెటానస్ ఎక్స్‌పోజర్ ఉన్న పిల్లలు ఈసారి 1 డోస్ బూస్టర్ వ్యాక్సిన్‌ని పొందవలసి ఉంటుంది; టెటానస్ భాగాలను కలిగి ఉన్న టీకా యొక్క చివరి మోతాదు నుండి ఈ గాయం వరకు ≥10 సంవత్సరాలు ఉంటే, పిల్లలందరూ 1 డోస్ బూస్టర్ వ్యాక్సిన్‌ని పొందాలి; పైన పేర్కొన్న అన్ని పరిస్థితులలో, టెటానస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్లు అవసరం లేదు [77]. ప్రాథమిక టెటానస్ ఇమ్యునైజేషన్ పూర్తి చేయని 6 నెలల కంటే తక్కువ వయస్సు ఉన్న పిల్లలకు, అంచనా తర్వాత టెటానస్ నివారణ అవసరమైతే, టెటానస్ పాసివ్ ఇమ్యునైజింగ్ ఏజెంట్లను తాత్కాలిక నివారణకు ఉపయోగించవచ్చు మరియు ముందుగానే DTP టీకాను ఇవ్వమని సిఫారసు చేయబడలేదు. యొక్క ఏకకాల ఇంజెక్షన్రాబిస్ టీకామరియు టెటానస్ టీకా సాధ్యమే. స్థానిక ప్రతికూల ప్రతిచర్యల సంభావ్యతను తగ్గించడానికి, రెండు టీకాలు వరుసగా ఎడమ మరియు కుడి డెల్టాయిడ్ కండరాలలో ఇంజెక్ట్ చేయబడతాయి; కొన్ని కారణాల వల్ల (రేబిస్ టీకా కోసం 2-1-1 రోగనిరోధకత షెడ్యూల్‌ను ఉపయోగించడం వంటివి) వాటిని ఒకే డెల్టాయిడ్ కండరాలలో ఇంజెక్ట్ చేయవలసి వస్తే, రెండు టీకాల యొక్క టీకా సైట్‌లు కనీసం 2.5 సెం.మీ దూరంలో ఉండాలి [3].

VIII. పిల్లలలో రాబిస్ ఎక్స్పోజర్ తర్వాత మానసిక జోక్యం

సిఫార్సు 14: రాబిస్ బారిన పడిన పిల్లల మానసిక ఆరోగ్యంపై శ్రద్ధ వహించాలని మరియు PTSDని నివారించడానికి అవసరమైనప్పుడు మానసిక జోక్యాన్ని నిర్వహించాలని సిఫార్సు చేయబడింది. (సాక్ష్యం స్థాయి: B, సిఫార్సు బలం: బలమైన సిఫార్సు)

శారీరక నష్టాన్ని కలిగించడంతో పాటు, పిల్లలలో రేబిస్ బహిర్గతం పిల్లల మానసిక ఆరోగ్యాన్ని కూడా ప్రభావితం చేస్తుంది, కానీ చాలాకాలంగా నిర్లక్ష్యం చేయబడింది. యునైటెడ్ స్టేట్స్‌లోని ఒక సర్వేలో చాలా వైద్య సంస్థలు కుక్కలచే కరిచిన పిల్లల మానసిక సామాజిక సమస్యలకు నిర్వహణ ప్రణాళికలు లేదా జోక్య చర్యలను ఏర్పాటు చేయలేదు [78]. పిల్లలను కుక్కలు కరిచిన తర్వాత వచ్చే సాధారణ మానసిక పరిణామాలలో PTSD, సైనోఫోబియా, పీడకలలు, మరియు ఆందోళన లక్షణాలు మరియు ఎగవేత ప్రవర్తనలు ఉన్నాయి [79], PTSD చాలా సాధారణం, ముఖ్యంగా తీవ్రమైన గాట్లు లేదా తల మరియు ముఖానికి సంబంధించినవి. సాధారణ లక్షణాలు బాధాకరమైన ఫ్లాష్‌బ్యాక్‌లు, పునరావృత పీడకలలు, సాధారణీకరించిన ఆందోళన మరియు హైపర్‌విజిలెన్స్. చికిత్స చేయకపోతే, ఈ లక్షణాలు చాలా సంవత్సరాల పాటు కొనసాగవచ్చు, ఇది పిల్లల సామాజిక మరియు భావోద్వేగ అభివృద్ధిని తీవ్రంగా ప్రభావితం చేస్తుంది [80]. జాన్ జికున్ మరియు ఇతరులు. [81] జనవరి 2020 నుండి డిసెంబర్ 2022 వరకు చైనీస్ మెడిసిన్ గ్వాంగ్‌జీ యూనివర్శిటీకి అనుబంధంగా ఉన్న ఇంటర్నేషనల్ జువాంగ్ మెడిసిన్ హాస్పిటల్ యొక్క యానిమల్ ఇంజురీ క్లినిక్‌లో చికిత్స పొందిన తీవ్రమైన రేబిస్ ఎక్స్‌పోజర్‌తో బాధపడుతున్న 105 మంది రోగులను పునరాలోచనలో విశ్లేషించారు, ≤14 సంవత్సరాల వయస్సు గల పిల్లలు అత్యధికంగా ఉన్నారు (43.8%). గాయపడిన ఒక సంవత్సరం తర్వాత, వీరిలో 40 మంది పిల్లలు టెలిఫోన్ ద్వారా అనుసరించబడ్డారు, మరియు 9 మంది పిల్లలు (22.5%) UCLA PTSD-RI స్కోర్‌లు ≥35 కలిగి ఉన్నారు, ఇది సాధ్యమయ్యే PTSDని సూచిస్తుంది. సాధ్యమయ్యే PTSD ఉన్న సందర్భాల్లో, గాయపడిన జంతువులు ఎక్కువగా కుక్కలు, గాయపడిన ప్రదేశాలు ఎక్కువగా తల, మరియు స్త్రీ రోగులు పురుషుల కంటే ఎక్కువగా ఉన్నారు. అందువల్ల, రేబిస్ ఎక్స్‌పోజర్‌తో బాధపడుతున్న పిల్లల మానసిక ఆరోగ్యానికి శ్రద్ధ అవసరమని సమీక్ష నిపుణులు భావిస్తున్నారు, PTSD అప్రమత్తంగా ఉండాలి మరియు అవసరమైనప్పుడు వీలైనంత త్వరగా మానసిక జోక్యాన్ని అందించడంలో సహాయం చేయడానికి పిల్లల మనస్తత్వశాస్త్ర నిపుణులను సంప్రదించాలి.

ఈ ఏకాభిప్రాయం స్వదేశంలో మరియు విదేశాలలో ఇప్పటికే ఉన్న సాహిత్య సాక్ష్యాలపై ఆధారపడింది, చైనాలోని పిల్లలలో రాబిస్ బహిర్గతం నివారణ మరియు పారవేయడంపై నిపుణుల ఏకాభిప్రాయానికి చేరుకుంది. కొత్త సాక్ష్యం వెలువడినందున దాని కంటెంట్ మరింత నవీకరించబడవచ్చు. ఈ ఏకాభిప్రాయం వైద్యపరమైన వైద్య సిబ్బందికి మాత్రమే సిఫార్సులను అందిస్తుంది మరియు తప్పనిసరి బలాన్ని కలిగి ఉండదు. వివిధ ప్రాంతాలలో వైద్య వాతావరణాలలో వ్యత్యాసాల కారణంగా, ఈ ఏకాభిప్రాయాన్ని ఉపయోగించే ముందు, వాస్తవ స్థానిక పరిస్థితులు మరియు వ్యక్తిగత కోరికలను కలపడం కూడా అవసరం.